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津南葛沽唐山唐鸿劳务分包有限公司“5·15”一般物体打击事故调查处理报告

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2024年5月15日17时40分许，位于津南区葛沽镇荣程联合钢铁集团有限公司（以下简称：荣程钢铁集团）院内发生一起物体打击事故，造成1人死亡。直接经济损失140.232万元（不含事故罚款）。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，成立了津南葛沽唐山唐鸿劳务分包有限公司“5·15”一般物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由区应急管理局、公安津南分局、区总工会、葛沽镇人民政府等单位组成，履行事故调查组职责，开展调查工作，调查组下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展全面调查处理工作，同时邀请区纪委监委参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，现查明了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

???施工承包单位：唐山进驰机械制造有限公司（以下简称：进驰机械），统一社会信用代码：91130202MA0DQ9F6XJ，行业类别：制造业，成立日期：2019年6月19日，注册资本：伍仟万元人民币，经济类型：私营经济，法定代表人：边疆，住所：河北省唐山市路南区女织寨乡老谢庄村东，经营范围：通用设备制造；专用设备制造；机械零部件、铆焊件加工、销售；机电设备、通用设备及配件、专用设备及配件、建材、电气设备及配件、保温材料、化工产品（不含易燃易爆危险化学品）、五金产品、焊条批发、零售；专用设备安装及技术服务；冶金设备、通用设备、专用设备维修；机电设备安装、冶金工程、电力工程；建筑劳务分包；房屋建筑工程；检测服务。建筑企业资质证书编号：D313215051，资质类别及等级：不分专业施工劳务不分等级，冶金工程施工总承包叁级，建筑工程施工总承包叁级，建筑机电安装工程专业承包叁级。安全生产许可证编号：（冀）JZ安许证字〔2021〕018098。

劳务分包单位：唐山唐鸿劳务分包有限公司（以下简称：唐鸿劳务），统一社会信用代码：91130202MA0F05N436，行业类别：建筑业，成立日期：2020年05月27日，注册资本：叁佰万元人民币，经济类型：私营经济，法定代表人：杨立波，住所：河北省唐山市路南区女织寨村南-116，经营范围：劳务分包；建筑装饰工程施工；建筑幕墙工程；门窗安装；机械设备租赁；建材、装饰材料（不含易燃易爆危险化学品）、五金产品批发、零售；专用设备安装及技术服务。?

（二）项目建设情况

2024年1月23日，天津荣程联合工程项目管理有限公司与进驰机械就炼钢1#转炉荒煤气管道更换项目签订了施工合同。2024年3月28日，天津荣程联合工程项目管理有限公司又与进驰机械就上述工程签订了项目安全协议书，约定了双方的安全管理责任。

2024年1月24日，进驰机械与唐鸿劳务签订了劳务分包协议，将炼钢1#转炉荒煤气管道更换项目的劳务部分分包给了唐鸿劳务。

炼钢1#转炉荒煤气管道更换项目实际开工日期2024年5月11日，主要分为车间段荒煤气管道、屋面段荒煤气管道和外部架空段荒煤气管道三部分管道的拆除和更换工作。单元新装管件外场地预先制作，预组装后分解，根据现场施工需求利用20吨板车倒运至现场，利用汽车吊进行现场吊装。该起事故发生于预组装管件现场分解过程中。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2024年5月15日下午，唐鸿劳务王某明安排吴某强在内的4人对运输板车上的钢管备料进行切割，16时40分许，已完成管道切割工作50%工作量，吴某强等4人开始转动被切割的钢管，将需要切割的部分转到下面，以便下步切割，转动完成后，吴某强独自在蹲在短段带筋板的钢管内，背部冲管口进行切割，其他3人离场，17时许，钢管被完全切断，被切开的带环形筋板的钢管从板车上翻下落地，吴某强随该段钢管一起翻落，仰面倒地，头部枕于路牙上，随后钢管再次倾倒，砸中吴某强的胸部和上肢，造成事故发生。

（二）事故报告、应急救援处置情况及评估

1.事故报告及应急救援处置情况

事故发生后，唐鸿劳务现场人员王某明拨打了120急救电话，并向康某朋和柯某电话报告了事故情况，康某朋于当日17时40分左右向唐鸿劳务的法定代表人杨立波电话上报了事故情况，杨立波于当日18时03分向荣程钢铁集团安监处李某胜电话上报了事故情况。18时40分左右，荣程钢铁集团有限公司曲某翀向津南区葛沽镇公共安全办公室报告了事故情况。

事故发生后，唐鸿劳务现场工人第一时间发现事故，迅速将压在吴某强胸部的管件搬开并立即拨打了120电话，将吴某强送往医院进行救治，唐鸿劳务采取的救援措施及时有效，应急处置措施得当。

2.事故报告及救援情况评估

该起事故中，伤员抢救及时，事发单位履行了企业生产安全事故应急救援责任。区政府相关部门及时核实事故情况，信息报送渠道畅通，信息流转及时。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

本次事故中死亡工人吴某强，男，39岁，汉族，河南省信阳人，焊工，主要从事气割和焊接作业。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-86）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为140.232万元。

四、事故原因及性质

（一）事故的直接原因

当事人吴某强未按照《炼钢1#转炉荒煤气管道更换项目管道拆除及吊装方案》要求，将钢管吊运至地面进行分段切割，属于违规作业。

（二）相关单位存在的问题

唐鸿劳务

????一是未在项目上派驻安全管理人员，现场安全管理工作由唐山进驰代管；二是未对施工人员进行安全培训教育；三是未针对施工方案对工人进行安全技术交底。

（三）事故性质

经事故调查组认定，津南葛沽唐山唐鸿劳务分包有限公司“5·15”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

1.唐鸿劳务

????唐鸿劳务未在项目上派驻安全管理人员，现场安全管理工作由进驰机械代管；未对施工人员进行安全培训教育；未针对施工方案对工人进行安全技术交底，对事故发生负有责任，上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款和第二十五条第一款第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对唐鸿劳务处罚款人民币50万元的行政处罚。

2.杨立波

杨立波作为唐鸿劳务法定代表人，未建立并落实安全风险分级管控机制，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项规定，建议由津南区应急管理局对其给予2023年度收入40%的罚款，共计人民币28800元。

六、事故防范措施和整改建议

（一）唐鸿劳务要深刻汲取事故教训，对事故中反映出的施工人员违反操作施工方案违章作业行为引起高度重视，要加强安全警示教育和施工方案的交底工作，高风险岗位作业要加强巡视和监护，及时制止工人的侥幸冒险作业行为，充分发挥企业的生产安全主体责任，将各项安全管理工作做扎实，杜绝再次发生类似事故。

（二）葛沽镇人民政府应进一步加强安全监管工作的检查频次和力度，对大型企业的检查要更深入更扎实，对安全监管相关文件的落实应加强专项督查，确保文件要求在企业能够见到成效。

（三）区应急管理局加强对大型工贸企业的执法检查力度，严格压实企业的安全管理责任，狠抓隐患排查走过场的问题，对屡查屡现的工人违规作业、违反安全制度的行为，要采取有力手段，遏制问题再次出现，有效杜绝类似事故再次发生。