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津南八里台昱湖苑小区外窗维修作业“5·15”一般高处坠落事故调查报告

2024年5月15日9时17分许，位于津南区八里台镇昱湖苑小区49号楼外窗维修作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元（不含事故罚款）。?

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，成立了津南八里台昱湖苑小区外窗维修作业“5·15”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由区应急管理局、区住房和建设委员会、公安津南分局、区总工会、八里台镇人民政府等单位组成，履行事故调查组职责，开展调查工作，调查组下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展全面调查处理工作，同时邀请区纪委监委参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，现查明了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

门窗专业分包单位：四川华西建筑装饰工程有限公司（以下简称：华西建筑公司）

统一社会信用代码：91510000621601669J，行业类别：房屋建筑业，成立于1993年6月29日。经济类型：民营经济，注册资本：壹亿零壹佰柒拾万元整，法定代表人：赵平，住所：成都市青羊区广富路218号10栋1层1号，主要经营范围：承包与实力、规模、业绩相适应的国外工程项目：对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。一般经营项目：建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包壹级；金属门窗工程专业承包壹级等。建筑企业资质证书编号：D251451816，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级等。安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2004〕000139。

劳务分包单位：北京齐鑫建设工程有限公司（以下简称：齐鑫建设）

统一社会信用代码：91110111MA01DCUQ54，行业类别：房屋建筑业，成立于2018年7月10日。经济类型：民营企业，法定代表人：习海彦，住所：北京市房山区拱辰街道月华大街1号A8-2545，主要经营范围：施工总承包；专业承包；劳务分包；家庭劳务服务；家居装饰及设计；技术开发、技术服务、技术咨询（中介除外）、技术转让等。建筑企业资质证书编号：D311390825，资质类别及等级：施工劳务不分等级等。安全生产许可证编号：（京）JZ安许证字〔2018〕016645-02。

（二）事发项目基本情况

2021年3月1日，华西建筑公司与齐鑫建设就中海公园城项目二期L3地块及养老院一标段外立面门窗分包工程（以下简称：昱湖苑门窗安装项目）签订了劳务分包合同。劳务分包内容为劳务分包清单所列内容。计划开工日期：2021年3月5日，计划竣工日期：2021年7月15日，工期总日历天数131天，工程实际确认移交时间为2022年7月20日。

按照门窗专业分包合同约定华西建筑公司在整个项目竣工验收合格后要承担为期两年的维保期，事发时正值门窗安装维保期内，齐鑫建设作为劳务分包公司,承担的保修责任期与华西建筑公司一致。

门窗维保期间齐鑫建设授权委托陈某才为公司的代理人，以齐鑫建设名义承接昱湖苑门窗安装项目工程劳务，全权负责事发项目的工人招聘、人员管理、施工安全、施工进度等工作。陈某波为陈某才雇佣的临时用工。

事发时昱湖苑49号楼仍未售出，该楼栋于2022年7月移交给天津中海物业管理服务有限公司进行日常维护管理。门窗维保期间的工作流程为，由物业公司巡查统计门窗出现的问题，并通知分包单位华西建筑公司进行维修，华西建筑公司再通知齐鑫建设到物业中心领取空置房钥匙，开始维修工作，维修需要在7-10天内完成，维修完成后，由物业公司负责验收。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2024年5月15日，陈某才和陈某波8时左右到达昱湖苑小区，计划对49-1-601、49-2-602、49-3-601的窗户漏水问题进行检修，事故发生在检修49-2-602户窗户时，二人先检查室内窗户安装情况，当时将两个三爪玻璃吸盘分别吸在602户外窗玻璃内外两侧，陈某波穿戴安全带，并将安全带挂在内侧玻璃吸盘上，手扶玻璃外侧的吸盘扶手，出窗外检查外墙处漏水情况，陈某才在室内拉着陈某波的安全带，经初步检查怀疑是房顶漏水造成，然后二人上到屋顶，陈某强留在屋顶向外窗处浇水检验漏水点位，陈某波独自回到602户室内，又将安全带挂在外窗内侧吸盘的扶手上，手扶外窗玻璃外侧吸盘扶手，再次到室外查看漏水情况，9时17分左右，陈某波手扶的外侧吸盘发生掉落，陈某波坠落，随之将外窗内侧的吸盘一并拽下，造成事故发生。

（二）事故报告、应急救援处置情况及评估

1.事故报告及应急救援处置情况

事故发生后，现场人员陈某才立即拨打了120急救电话，并于9时30分电话报告华西建筑公司的现场负责人王某，9时40分王某向其公司经理康某涛电话报告事故情况，10时19分康某涛向康某潮电话报告事故情况，康某潮于事发当日上午向齐鑫建设法定代表人习海彦电话报告了事故情况

事故发生后，陈某才立即拨打了120急救电话，将陈某波送往津南医院进行救治，并电话通知华西建筑公司和齐鑫建设主要负责人，相关主要负责人立即赶赴津南医院，处理救援处置工作。

2.事故报告及救援情况评估

该起事故中，伤员抢救及时，应急处置措施得当，上述两家单位均履行了企业生产安全事故应急救援责任。区政府相关部门及时核实事故情况，信息报送渠道畅通，信息流转及时。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

本次事故中死亡工人陈某波，男，44岁，户籍：河北省邯郸市人，普通工，主要从事窗户检修作业。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-86）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为160万元。

四、事故原因及性质

（一）事故的直接原因

????????当事人陈某波手扶的三爪玻璃吸盘和系挂安全带的三爪玻璃吸盘突然脱落，致使本人从49号楼6层坠落，是此次事故的直接原因。

（二）相关单位存在的问题

齐鑫建设

一是企业安全管理人员安全意识淡薄，发现工人违反操作规程的作业行为未进行制止；二是企业主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；三是未对施工人员进行安全教育培训；四是未监督工人严格落实高处作业操作规程的要求

（三）事故性质

经事故调查组认定，津南八里台昱湖苑小区外窗维修作业“5·15”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

1.齐鑫建设

企业安全管理人员安全意识淡薄，发现工人违反操作规程的作业行为未进行制止；企业主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未对施工人员进行安全教育培训；未监督工人严格落实高处作业操作规程的要求，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项和第（六）项，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议津南区应急管理局对其给予人民币50万元罚款的行政处罚。

2.习海彦

习海彦作为齐鑫建设的法定代表人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议津南区应急管理局对习海彦处2023年度收入的40%的处罚，计人民币27360元。

3.事故中伤亡人员责任

当事人陈某波安全意识淡薄，违反高空作业操作规程，冒险作业，造成事故发生，对事故负有责任。鉴于陈某波在本次事故中已经死亡，建议免于对其追究相关责任。

六、事故防范措施和整改建议

（一）齐鑫建设要深刻吸取事故教训。严格落实本单位安全生产主体责任，加强施工期间的风险辨识和管控工作，对高风险作业行为要加强安全管理和监督，配备足够的安全管理人员和必要的安全防护用具，切实保护施工人员的生命安全；进一步增强安全管理人员的安全风险意识，杜绝违章指挥，及时制止工人违反操作规程的行为；企业主要负责人要严格履行法定安全管理责任，严格落实全员安全生产责任制，加强施工项目管理，及时发现安全隐患并督促整改落实。

（二）属地政府应进一步加强对已经完成竣工备案但仍在维保期的施工作业安全检查工作，进一步明晰职责，督促企业落实安全生产主体责任，有效杜绝类似事故再次发生。

（三）区住建委要坚持问题导向，针对事故中暴露出的问题，对建设项目维保期间的安全监管工作做出部署，并严格落实，监管过程中加大隐患排查力度，压实各方主体责任落实，对违法违规行为从严处罚，确保施工安全。